日前，省醫療保障局、國家稅務總局湖南省稅務局、省教育廳、省民政廳、省財政廳、省鄉村振興局、省殘疾人聯合會聯合發布《關于做好2023年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作的通知》(湘醫保發〔2022〕41號)，就做好全省2023年度城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)參保繳費工作進行全面部署。根據群眾反映，現就熱點問題作出如下解讀。
一、關于籌資繳費標準
每年9月至12月征繳次年的居民醫保費用，籌資繳費標準全省統一，執行國家最低標準。根據國家醫保局、財政部、國家稅務總局通知要求，2022年居民醫保籌資標準為930元，其中財政補助每人610元，個人繳費320元；2023年居民醫保的人均財政補助標準待2023年全國人大會議通過后才能確定，個人繳費標準為350元。
因此，2023年湖南居民醫保籌資標準不低于960元/人，其中財政補助不低于610元(具體標準按照國家規定執行)，個人只需繳費350元。在醫藥技術快速進步、醫療費用持續增長、居民醫療需求逐步釋放和待遇水平穩步提高的大背景下，籌資標準需合理調增，以支撐參保人醫保待遇支出和制度功能長期穩定發揮。
二、關于困難群眾參保資助政策
對特困人員參加居民醫保的個人繳費部分給予全額資助(重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養兒童參照執行)，對低保對象、監測對象、最低生活保障邊緣家庭成員給予半額資助。各市州可結合實際情況，對其他困難群體參加居民醫保的個人繳費部分給予適當補助，具體標準由當地人民政府確定。鼓勵有條件的鄉鎮、街道、集體、單位或其他社會經濟組織對城鄉居民參保繳費給予扶持或資助。
三、關于待遇享受
待遇享受期為2023年1月1日至2023年12月31日。參保人可享受以下醫保待遇：
門診統籌：參保居民在基層醫療衛生機構普通門診和43種慢性病、特殊疾病門診，政策范圍內醫療費用不設起付線，限額內報銷比例70%，年度限額由各市州結合實際制定。
“兩病”用藥保障：參保的高血壓、糖尿病居民在基層醫療衛生機構就診時，“兩病”藥品政策范圍內費用不設起付線，限額內報銷比例70%，年度最高報銷高血壓360元、糖尿病600元，達到慢特病門診保障準入標準的最高報銷1800元。
住院保障：參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用，起付線鄉鎮衛生院不低于200元、縣級醫院不低于500元、市級醫院不低于1000元、省級醫院按上年度住院次均費用的10%左右確定(1500元-2300元)。報銷比例鄉鎮衛生院不低于80%、縣級醫院不低于70%、市級醫院不低于60%、省級醫院不低于50%(分50%、55%、60%三檔)。住院報銷年度最高限額15萬元。
大病保險：參保居民政策范圍內累計自負住院費用超過大病保險起付線的部分實行分段補償，起付線按上年度居民人均可支配收入的50%左右確定；扣除大病保險起付線后，0至3萬元(含)部分報銷60%，3萬元以上至8萬元(含)部分報銷65%，8萬元以上至15萬元(含)部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%；年度限額40萬元。困難群眾起付線降低50%、報銷比例提高5%、不設封頂線。
醫療救助：根據《湖南省醫療救助辦法》規定，醫療救助對象分為三類，按類別享受參保資助、門診救助、住院救助。門診醫療救助年度限額不超過8000元，一類救助對象不設起付線，救助比例90%，二類救助對象起付線1000元，救助比例50%；重特大疾病門診救助按住院標準執行，年度限額和住院救助共用。住院醫療救助年度限額不超過10萬元，一類救助對象不設起付線，救助比例90%，二、三類救助對象起付線分別為上年度居民人均可支配收入的5%、25%，救助比例分別為70%、50%。對醫療救助補助后仍有返貧致貧風險的救助對象，可申請再救助，具體救助標準由各市州根據本地區醫療救助資金和財政支撐能力合理確定。
四、關于醫保報銷范圍
藥品：國家醫保藥品目錄品種每年持續增加，保障范圍持續擴大。2021年版藥品目錄共收錄2860個藥品，比2019年增加151個，增加品種中大部分為國家協議期內的談判藥，藥品價格大幅降價。在國家藥品目錄基礎上，將本省醫療機構生產的716個制劑納入醫保報銷；將551種中藥飲片納入醫保報銷，進一步擴大參保人員的用藥保障范圍。
耗材：將4.06萬種醫用耗材(對應20位國家醫保編碼)納入醫保報銷范圍，能滿足患者在臨床各科治療的基本醫療需求。
醫療服務項目：按臨床必需、安全有效、價格適宜原則，將3225個醫療服務價格項目納入醫保報銷，其中甲類2630項(占81.5%)、乙類595項(占18.5%)。
五、關于省內異地、跨省異地報銷
省內異地和跨省異地就醫報銷流程大致一樣，都是需要按照“先備案、選定點、持碼/卡就醫”的步驟進行。備案、選定點可通過網上(國家醫保服務平臺APP，湘醫保公眾號、小程序、APP)、經辦窗口、電話等多種途徑完成。
因故未能直接結算，也可持發票原件、費用清單原件、本人銀行賬戶復印件、參保人身份證或社會保障卡復印件，按參保地規定，回參保地進行手工報銷。
六、關于醫保身份核驗
居民參保后可通過身份證、社保卡、醫保電子憑證核驗參保身份。三種身份介質中，醫保電子憑證最為方便，居民醫保參保人通過國家醫保服務平臺APP或湘醫保公眾號、小程序、APP等途徑激活后，通過手機展碼即可滿足有關醫保業務需求。
由于居民醫保不設個人賬戶，因此居民醫保不制發實體醫保卡。職工醫保參保人的醫保實體卡實為個人賬戶銀行卡。
七、關于參保繳費時間
2023年度居民醫保集中參保繳費期原則上為2022年9月1日至12月31日。未如期達到規定參保率的統籌地區，可將集中參保繳費期適當延長至2023年2月28日。
八、關于參保方式
為確保基本醫療保險公平、普惠，抑制投機參保、選擇性參保，根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》關于“公民有依法參加基本醫療保險的權利和義務”的規定和國家全民參保要求，繳費方式按照屬地管理原則，城鄉居民(含中小學學生及學齡前兒童)以家庭為單位在戶籍所在地或常住地參保。在校大中專學生(含新生)以學校為單位在學校所在地整體參保，由學校代收代繳居民醫保費，統一辦理參保登記手續。
九、關于繳費途徑
根據全國統一部署，醫保費征收由稅務部門負責。倡導通過湘稅社保APP、微信小程序、手機銀行等“非接觸式”繳費方式；同時也充分考慮群眾需求，保留人工柜臺、村(社區)工作人員代收代繳等途徑。
一審：李林俊
二審：伏志勇
三審：萬朝暉
責編：李林俊
來源：湖南省醫療保障局辦公室
